電子病歷是一種啟用技術(shù)，它使醫師實(shí)踐可以推行比紙質(zhì)記錄更強大的質(zhì)量改進(jìn)計劃。但是，通過(guò)使用電子病歷來(lái)實(shí)現質(zhì)量改進(jìn)既不便宜也不容易?；趯?shí)施了電子病歷的醫生實(shí)踐的定性研究，我們發(fā)現質(zhì)量的提高在很大程度上取決于醫生在日常工作中對電子病歷（而非紙質(zhì)）的使用。我們確定了醫師使用電子病歷的主要障礙。然后，我們建議采取政策干預措施來(lái)克服這些障礙，包括提供工作/實(shí)踐支持系統，改善電子臨床數據交換以及為改善質(zhì)量提供經(jīng)濟獎勵。信息技術(shù)日益被認為是改善患者安全性和護理質(zhì)量的重要工具，尤其是通過(guò)推廣循證醫學(xué)的實(shí)踐。在當前使用的所有健康信息技術(shù)（IT）中，電子病歷具有最廣泛的功能，因此具有提高質(zhì)量的最大潛力。研究表明，電子文檔和查看，處方和測試訂購，護理管理提醒和消息傳遞以及其他電子病歷功能的質(zhì)量?jì)?yōu)勢。 盡管有提高質(zhì)量的潛力，但是，很少有醫生實(shí)踐使用電子病歷。但是，人們對電子病歷的興趣很大。在對1200個(gè)主要是單人/小型醫生團體的調查中，不到13％的受訪(fǎng)者說(shuō)他們的執業(yè)醫師有電子病歷；32％的人表示對電子病歷感興趣，其中一半“非常感興趣”。顯然，電子病歷在許多醫師實(shí)踐中正變得越來(lái)越重要。在本文中，我們提出了定性研究的主要結果，這些研究涉及使用電子病歷改善質(zhì)量時(shí)門(mén)診醫師實(shí)踐遇到的機會(huì )和障礙?；谶@項研究的見(jiàn)識，我們然后提出政策干預措施，這些措施可以促進(jìn)使用電子病歷改善質(zhì)量的機會(huì )并降低障礙。

方法

在2000年中至2002年底之間，我們對30個(gè)實(shí)施了電子病歷的醫師組織的電子病歷經(jīng)理和醫師擁護者進(jìn)行了近90次訪(fǎng)談。選擇這些組織的原因是其規模，使用的電子病歷，使用電子病歷的持續時(shí)間，從屬關(guān)系以及人頭支付的程度的多樣性。受研究的組織包括九個(gè)大型醫療小組，每個(gè)小組有七十多名醫生；十八個(gè)單獨或小團體的實(shí)踐，十個(gè)或更少的醫師；以及三個(gè)中等規模的小組。大多數小團體僅是初級保健，而大團體中有8個(gè)是多科專(zhuān)業(yè)。我們主要關(guān)注基層醫療醫生對電子病歷的使用。在同一時(shí)間點(diǎn)從同一組織獲得了一些數據。我們采訪(fǎng)的醫生和管理人員對電子病歷的希望可能比其同事更為積極，參與研究的實(shí)踐可能比不參與的實(shí)踐更成功。然而，正如研究結果所表明的，受訪(fǎng)者傾向于對使用電子病歷的挑戰持開(kāi)放態(tài)度。我們還采訪(fǎng)了電子病歷供應商，專(zhuān)業(yè)醫學(xué)協(xié)會(huì )和IT咨詢(xún)公司的代表。訪(fǎng)談問(wèn)卷是半結構化的，使受訪(fǎng)者可以用自己的話(huà)回答。我們用定性研究軟件（QSR Nvivo）錄制采訪(fǎng)內容并記錄成績(jì)單，以按概念組織和匯總數據（例如電子病歷成本，財務(wù)收益和市場(chǎng)環(huán)境）。我們的分析方法包括定性研究中常用的模式匹配和解釋建立技術(shù)。從分析的訪(fǎng)談中，我們確定了持久且重要的主題和模式。然后，我們構建了采用電子病歷來(lái)提高質(zhì)量的障礙類(lèi)型。

研究結果

電子病歷的使用和潛在收益。

電子病歷可以為通常在醫師實(shí)踐中進(jìn)行的八種臨床和行政活動(dòng)提供電子基礎設施。商業(yè)電子病歷系統針對每種活動(dòng)的能力各不相同，而實(shí)踐和醫生在使用可用電子病歷能力的廣泛程度方面差異很大。在這里，我們總結了有關(guān)醫師實(shí)踐如何利用每種電子病歷功能并從中產(chǎn)生臨床收益以及這些實(shí)踐遇到的主要障礙的發(fā)現。我們從政策角度出發(fā)的主要見(jiàn)解是，質(zhì)量改善和財務(wù)收益的途徑在于讓盡可能多的醫生將電子病歷（而非紙質(zhì)）用于盡可能多的日常任務(wù)。通往質(zhì)量之路的主要障礙是醫生需要花費額外的時(shí)間來(lái)學(xué)習有效地將電子病歷用于日常工作。

正在查看。

所有實(shí)踐都使用電子病歷查看功能，從而提高了圖表可用性，數據組織和可讀性。質(zhì)量收益取決于可見(jiàn)臨床數據的數量。初始可查看數據的數量取決于鍵入現有紙質(zhì)病歷數據以及從實(shí)驗室，計費系統和其他系統以電子方式導入數據的工作量。隨著(zhù)患者數據隨著(zhù)時(shí)間的推移而累積，財務(wù)上的節省是由于花費在查找，提取和歸檔圖表上的員工時(shí)間減少，以及花費在查找信息上的醫生時(shí)間減少了。

文件和護理管理。

我們確定了醫師提供的更多電子文檔與更高的質(zhì)量改善和財務(wù)收益之間的一致關(guān)系。正如計算機化的醫生訂單輸入（CPOE）在醫院環(huán)境中產(chǎn)生收益的重要性一樣，醫生電子文檔在動(dòng)態(tài)醫療環(huán)境中產(chǎn)生收益的重要性也很重要。盡管大多數臨床醫生會(huì )保留電子問(wèn)題和過(guò)敏清單，但醫生在記錄病歷記錄的方式上存在很大差異?；镜碾娮硬v用戶(hù)可以將他們的口述記錄轉錄并導入到電子病歷中，或者將自己的進(jìn)度記錄鍵入非結構化文本框中。更高級的用戶(hù)將數據鍵入包含物理檢查和文檔提示的模板（電子表格）中。電子病歷的基本使用提高了進(jìn)度說(shuō)明的易讀性和可訪(fǎng)問(wèn)性，并增加了電子問(wèn)題和過(guò)敏清單的可用性。文檔模板的更高級使用為改善護理質(zhì)量帶來(lái)了更多機會(huì )。例如，帶有嵌入式提示的特定于問(wèn)題的模板（例如，喉嚨痛模板）提醒臨床醫生詢(xún)問(wèn)特定癥狀，訂購特定測試和處方或執行預防或疾病管理活動(dòng)。此外，幫助臨床醫生以編碼形式而非自由文本形式輸入數據的模板，為護理協(xié)調和慢性病管理等任務(wù)提供了更高級的基于計算機的決策支持。在大多數實(shí)踐中，與電子病歷相關(guān)的大部分財務(wù)收益來(lái)自醫生從口授轉為輸入自己的便箋時(shí)減少的病歷和轉錄人員。一些做法通過(guò)更完整地捕獲服務(wù)并減少所提供服務(wù)的編碼不足來(lái)增加計費收入。

訂購。

電子訂購的基本用途通常包括醫生鍵入處方訂單，響應藥物相互作用和藥物過(guò)敏警報以及打印出處方。我們研究的除了三種實(shí)踐之外的所有實(shí)踐都使用電子處方。在大型實(shí)踐中，基本訂購通常還包括轉診以及實(shí)驗室和放射學(xué)檢查的電子訂購。更高級的訂購功能包括額外的決策支持，將訂單以電子方式傳輸到藥房和實(shí)驗室，以及更好地跟蹤測試訂單狀態(tài)和測試結果，所有這些都可以提高質(zhì)量并減少錯誤。

電子病歷使用的障礙。

在我們的訪(fǎng)談數據中，作為持久主題出現的電子病歷使用的主要表面障礙包括高昂的初始財務(wù)成本，緩慢而不確定的財務(wù)收益以及高昂的初始醫生時(shí)間成本。潛在的障礙包括技術(shù)難題，互補的變更和支持，電子數據交換，財務(wù)激勵措施以及醫生的態(tài)度。這些障礙對單身/小團體執業(yè)的醫師最為嚴重，這種方式是美國大多數醫師執業(yè)的一種方式。高昂的初始成本和不確定的財務(wù)收益。

實(shí)施電子病歷的高昂前期財務(wù)成本是采用電子病歷的主要障礙。隨著(zhù)時(shí)間的流逝，任何財務(wù)收益的大小都不確定，這加劇了這一障礙。在我們研究的大多數實(shí)踐中，每位醫生的前期費用從$ 16,000到$ 36,000不等。在電子病歷過(guò)渡期間，一些做法因見(jiàn)到更少的患者而產(chǎn)生了額外的費用（以收入減少的形式）。 8 財務(wù)收益的差異很大，從幾乎沒(méi)有改變工作實(shí)踐和保留紙張流程的實(shí)踐到?jīng)]有消除大多數紙張流程的很少實(shí)踐的每位醫生每年超過(guò)20,000美元的財務(wù)收益。

高昂的初始醫師時(shí)間成本。

受訪(fǎng)者報告說(shuō)，大多數使用電子病歷的醫生在實(shí)施電子病歷后的幾個(gè)月甚至幾年內，每位患者花費的時(shí)間更多。時(shí)間成本的增加導致在最初階段的工作日更長(cháng)或見(jiàn)到的病人更少，或兩者兼而有之。三個(gè)基本障礙-技術(shù)難度，補充變更和支持以及電子數據交換-增加了醫生的初始時(shí)間成本并減少了醫生的電子病歷使用，財務(wù)收益和質(zhì)量提高。

潛在解決方案

我們認為，公共和私人政策干預措施可以有效地克服我們確定的采用動(dòng)態(tài)電子病歷和為提高質(zhì)量而采用動(dòng)態(tài)電子病歷的一些障礙。確實(shí)，此類(lèi)干預對于缺乏大型團體組織資源的單人/小團體實(shí)踐至關(guān)重要。下面建議的每種政策干預措施都可以減少對醫生的電子病歷時(shí)間成本或增加經(jīng)濟利益，從而提高電子病歷對醫生的吸引力。

社區范圍的數據交換。

提供者之間無(wú)處不在的，安全的電子交換臨床數據將有助于減輕并行的電子和基于紙張的病歷系統的干擾，從而減少醫生的時(shí)間成本并增加財務(wù)收益。市場(chǎng)發(fā)展在一定程度上增加了數據交換的數量。一些醫院和實(shí)驗室正提供電子數據交換作為一種營(yíng)銷(xiāo)工具，以效仿使用小型電子病歷的做法。RxHub和SureScripts（分別是藥房福利管理者（PBM）和藥房的聯(lián)盟）正在競爭以提供醫生，藥房和PBM之間的電子處方連接。此外，一些市場(chǎng)和法規的發(fā)展為未來(lái)更大的數據交換奠定了基礎：數據生產(chǎn)組織越來(lái)越多地使用諸如HL7和LOINC之類(lèi)的數據交換標準；《健康保險攜帶和責任法案》（HIPAA）條款的執行為供應商提供了在法規遵從性下提供私人和安全數據交換的方式；并且已經(jīng)做出了很大的努力來(lái)實(shí)施針對隱私和安全的通用保護措施。

為了利用這些發(fā)展并刺激臨床數據交換的進(jìn)一步改善，政策應加快創(chuàng )建社區范圍的數據交換系統，使臨床醫生可以查看其所有患者數據，而不論提供者和護理地點(diǎn)如何。這些系統可以基于在圣塔芭芭拉，西雅圖，印第安納波利斯和其他地方開(kāi)發(fā)的數據交換模型，這些模型致力于解決技術(shù)，治理，業(yè)務(wù)模型和隱私問(wèn)題。2002年醫學(xué)研究所（IOM）的一份報告呼吁政府為此類(lèi)社區范圍內的數據交換工作資助大規模的示范項目，然后創(chuàng )建本地數據交換治理結構，然后進(jìn)行以電子病歷為重點(diǎn)的示范。政府機構，基金會(huì )和購買(mǎi)者，尤其是雇主以及醫療保險和醫療補助服務(wù)中心（CMS），在召集眾多相關(guān)醫療保健實(shí)體開(kāi)始創(chuàng )建計劃和治理結構以進(jìn)行社區數據交換方面，可以發(fā)揮重要作用。這些計劃的主要受益者將是單人/小組實(shí)踐，否則，它們缺乏建立無(wú)處不在的數據交換的杠桿作用和資源。